Huvudintresseområde        Respiratoraftrapning (weaning)               
föregående sida

	Ingrid Egerod Seniorforsker, sygeplejerske, cand.cur., Ph.d. Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) Rigshospitalet afsn. 7331, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø, Danmark E-post adress: ie@ucsf.dk

Abstract

Mechanical ventilator weaning in the context of critical care nursing. A descriptive, comparative study of nurses' decisions and interventions related to mechanical ventilator weaning.

University of Copenhagen, 2003. PhD thesis. p. 1-145.

Resumé

Formål med undersøgelsen
Formålet med dette ph.d.-projekt var at undersøge intensivsygeplejerskers beslutninger og handlinger i forbindelse med aftrapning af respiratorbehandling, med henblik på at forbedre forløbet og undgå de mulige komplikationer der knytter sig til langvarig respiratorbehandling. De præcise mål for undersøgelsen var at (1) beskrive intensivsygeplejerskers kompetencer og kvalifikationer i forbindelse med aftrapning af respiratorbehandling, (2) beskrive og sammenligne kontekstuelle faktorer som påvirker sygeplejerskers muligheder for at deltage i beslutningsprocesser vedrørende aftrapning af respiratorbehandling, og (3) beskrive karakteren og omfanget af sygeplejerskers deltagelse i beslutninger om aftrapning af respiratorbehandling, og dens indflydelse på denne behandling.

Teorier og teoretiske rammer for undersøgelsen

De teoretiske rammer der blev anlagt i undersøgelsen var aftrapningsmodellen (the Weaning Continuum Model), som blev brugt til at beskrive og sammenligne aftrapningsforløbene, synergimodellen, som blev brugt til at beskrive og sammenligne sygeplejerskernes adfærd, og Henry Mintzbergs og James Marchs beslutningsteorier for organisationer der tjente til at belyse beslutningsprocesserne i caseforløbene.

Design – undersøgelsessteder og deltagere
Undersøgelsen havde et beskrivende og sammenlignende case studie design, med anvendelse af kvalitative såvel som kvantitative metoder. Designet var overvejende prospektivt, men nogle data blev genereret ved retrospektiv gennemgang af journaler. Undersøgelsen var et instrumentelt multicase studie med et multicenter-undersøgelsesdesign og med triangulering af datakilder og metoder. Undersøgelsen foregik på fire af Københavns Universitetshospitaler på intensivafdelinger. Alle afdelingernes læger og sygeplejersker indgik i undersøgelsen og 14 respiratorforløb (cases) blev inkluderet i undersøgelsen.

Forskningsmetoder og analysemetoder
Forskningsmetoderne omfattede observation, interview, spørgeskema og analyse af dokumenter, såsom cirkulærer, bekendtgørelser og patientjournaler. Observationsstudierne foregik på intensivafdelingen på sygestuen, ved stuegang og ved tværfaglige konferencer. Interviewene omfattede nøgleinformanter (overlæger og afdelingssygeplejersker, n=8), samt læger og sygeplejersker (n=95). Alle interviews var semistrukturerede, de fleste var individuelle, men der blev også foretaget fokusgruppeinterviews (n=16). Sygeplejerskernes demografiske profil blev genereret ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse (n=145). Analysemetoderne var kvalitative såvel som kvantitative. De kvantitative metoder omfattede beskrivende statistik. Den kvalitative analyse blev foretaget på to niveauer, den kronologiske narrativ om de begivenheder der fandt sted i respiratorforløbet, samt en analyse af de forskellige kontekstuelle faktorer der havde indflydelse på de beskrevne begivenheder.

Resultater
Resultaterne blev opgjort i relation til kontekst, caseforløbene, samt beslutningerne. De kontekstrelaterede resultater viser at vilkårene for sygeplejersker på de fire afdelinger ligner hinanden på det formelle niveau, mens der forekommer lokale variationer i relation til fysiske forhold, patientkategorier, personalekategorier, normering, allokering af personale, mødedeltagelse, aftrapningsmetoder, og respiratortyper. Sygeplejersker mangler formelle kompetencer i forhold til respiratorbehandling og de formelle kompetencer øges ikke i takt med at sygeplejerskerne opkvalificeres. Men det er accepteret at sygeplejerskers uformelle kompetencer stiger med erfaringen. Specialuddannelsen i intensivsygepleje er frivillig og mange betragter uddannelsen som en belønning i højere grad end en forudsætning for at arbejde i intensivafdelingen.

De caserelaterede resultater viser at stadierne i aftrapningsforløbet er vanskelige at identificere og at der hersker forvirring om hvornår aftrapningen påbegyndes. Mål og metoder for aftrapning er ikke altid synlige, hvilket resulterer i konkurrerende aftrapningsstrategier og hyppig ændring af modus. Kun en lille andel af respiratorændringerne er ordineret skriftligt, og det præcise antal ændringer er vanskeligt at gøre op. Kontinuitet mellem personale og patient har et sådant niveau, at patienterne i gennemsnit omgives af nyt personale halvdelen af indlæggelsestiden på intensivafdelingen. Det er yderst sjældent at den samme læge og sygeplejerske går stuegang på den samme patient mere end en gang i et patientforløb. Undersøgelsen peger på at sygeplejepotentialet i nogen grad kan bruges til at forudsige sygeplejerskernes adfærd, og at den stærkeste indikator for kvalitet i sygeplejen er sygeplejerskens uddannelse og erfaring i intensiv terapi.

De beslutningsrelaterede resultater viser at sygeplejersker deltager i fælles beslutningstagning ved at spørge, konsultere, foreslå, anbefale, informere eller overbevise lægerne. Sygeplejerskernes deltagelse strækker sig fra selvstændig handling til udførelse af delegerede opgaver. Undersøgelsen har vist at aftrapning af respiratorbehandling ikke forløber ved hjælp af uafhængige beslutninger, men ved en eksperimentel proces, hvor patientens reaktion vedvarende afprøves. I denne sammenhæng spiller sygeplejerskerne en afgørende rolle, idet de løbende afprøver patienterne og foretager justeringer, som sanktioneres af lægen samtidig eller senere. Det antydes i undersøgelsen at aftrapning af respiratorbehandling ofte opdages i højere grad end planlægges og at læger og sygeplejersker tror at de handler i henhold til fælles normer, som imidlertid ikke eksisterer.

Konklusioner og implikationer
Aftrapning af respiratorbehandling er en proces med løbende kommunikation mellem sygeplejersker og læger i form af afprøvning af patientens reaktioner, hvor handlinger ikke altid sker i forhold til tidligere fastlagte mål. Aftrapningsprocessen afhænger af gensidig tilpasning blandt beslutningstagerne, men denne proces svækkes af manglende fælles normer for praksis.

Blandt implikationerne for klinisk praksis er et forslag om at der indføres protokoller eller retningslinjer, der fastlægger fælles normer for praksis. Det foreslås også at de mest komplekse respiratorpatienter aftrappes af et aftrapningsteam. Det er nødvendigt at sygeplejersker opnår formel kompetence til at indgå i et sådant aftrapningsteam, og det anbefales at disse teams består af særligt kvalificerede sygeplejersker og læger. Det foreslås tillige at sygeplejersker og læger systematisk undervises i et fælles sæt af begreber og termer for respiratorbehandling og aftrapning.

Blandt implikationerne for fremtidig forskning anbefales undersøgelser der retter sig mod brugen af  aftrapningsteams og retningslinjer for aftrapning, og at disse fokuserer på resultater såsom varighed af respiratorforløbet, varighed af aftrapningsforløbet, forekomst af komplikationer samt overlevelsesprognosen på længere sigt.
 

Ph.d.-afhandling og kandidatspeciale

1.      Egerod I. Mechanical ventilator weaning in the context of critical care nursing. A descriptive, comparative study of nurses' decisions and interventions related to mechanical ventilator weaning. University of Copenhagen, 2003. Ph.d.-afhandling. p. 1-145.

2.      Egerod I. Rigtige sygeplejersker passer patienter. En undersøgelse af sygeplejerskers selvopfattelse. Århus: Skrift-serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet, nr. 41, 1996. Kandidatspeciale. p. 1-75.

Videnskabelige artikler

1.      Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Trends in sedation practices in Danish Intensive Care Units in 2003. Submitted for publication February 2005: Acta Anaestesiologica Scandinavica.

2.      Darmer MR, Egerod I, Ankersen L, Nielsen BG, Landberger G, Lippert E. Nursing documentation audit. The effect of a VIPS implementation program in Denmark. Submitted for publication November 2004: Journal of Clinical Nursing.

3.      Egerod I, Christensen BV, Johansen L. Sedation practices in Danish Intensive Care Units in 2003. A National Survey. Intensive and Critical Care Nursing 2005. In Press.

4.      Egerod I, Hansen GM. Evidence-Based Practice among Danish Cardiac Nurses: A National Survey. Journal of Advanced Nursing. In Press.

5.      Darmer MR, Ankersen L, Nielsen BG, Landberger G, Lippert E, and Egerod I. The effect of a VIPS implementation programme on nurses' knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004;18:325-332.

6.      Egerod I. Survey of Evidence Based Practice among Critical Care Nurses in Denmark in 2004. Connect (Critical Care Nursing in Europe) 2004;3(2):38-42.

7.      Egerod I. Uncertain terms of sedation in ICU. Journal of Clinical Nursing 2002;11:831-40.

8.      Jeffery P, Venge P, Gizycki MJ, Egerod I, Dahl R, Faurschou P. Effects of salmeterol on mucosal inflammation in asthma: a placebo-controlled study. Eur Respir J 2002;20(6):1378-85.

9.      Egerod I. Real Nurses do Patient Care. Meriläinen P, Vehviläinen-Julkunen K, editors. Kuopio: Kuopio University Publications E. Social Sciences 59. The 23^rd Annual Nursing Research Conference 1997. Transcultural Nursing – Global Unifier of Care, Facing Diversity with Unity. Proceedings; 1998. p. 35-42.

10.    Faurschou P, Dahl R, Jeffery P, Venge P, Egerod I. Comparison of the anti-inflammatory effects of fluticasone and salmeterol in asthma: A placebo controlled, double blind, cross-over study with bronchoscopy, bronchial methacholine provocation and lavage. The European Respiratory Journal 1997;10(Suppl. 25):243s, 444s-5s.

Faglige artikler

1.      Rud K, Egerod I. Kortlægning af kirurgisk sygepleje ved accelererede operationsforløb – en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse med henblik på vidensdeling. Sygeplejersken 2005;105(1):38-42.

2.      Egerod I, Larsen A. Sådan henvises til elektronisk materiale. Sygeplejersken 2003;103(36):24-5.

3.      Egerod I. VIPS-modellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken 2000;100(38):32-6.

4.      Egerod I. Notes on nursing kapitel 13. Status år 2000. Sygeplejersken 1999;99(51):52-4.

5.      Egerod I, Noiesen E. Manglende plan for efteruddannelse. Sygeplejersken 1999;99(27):22-30.

6.      Overgaard D, Egerod I. Teori om sygepleje: Rosemarie Rizzo Parse: At være ægte til stede. Sygeplejersken 1999;99(15):32-9.

7.      Egerod I. Vancouver-systemet: Sådan udformes litteraturlisten. Sygeplejersken 1998;98(35):25-6.

8.      Egerod I. Sygeplejen i udvikling og Bedre dokumentation af sygeplejen. Personalebladet KAS Gentofte 1998;(Sommer 1998):20-3.

9.        Egerod I. Så er der kaffe. Sygeplejersken 1998;98(1):42-5.

10.   Egerod I. Teori om sygepleje: Tværkulturel sygepleje. Sygeplejersken 1998;98(1):38-40.

11.   Egerod I. Krav til fremtidens sygeplejerske. Bona Dea 1997;1997:4-5.

12.   Egerod I. Det skjulte sprog i sygeplejen. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 1997;13(1):13-28.

13.   Egerod I. Patienten skal sikres. Sygeplejersken 1996;96(48):42-3.

14.   Egerod I. Titlernes tagselvbord. Sygeplejersken 1996;96(46):38-40.

15.   Egerod I. De store teorier i sygeplejen. Sygeplejersken 1996;96(30):12-5.

16.   Egerod I. Bedre lærere og eksaminer en nødvendighed. Sygeplejersken 1996;96(15):23.

17.   Egerod I. Florence og Kari. Sygeplejersken 1995;95(33):28-9.

18.   Egerod I. Reaktioner på rygmarven. Sygeplejersken 1995;95(28):28-30.

Fagbøger, forfatter

1.      Egerod I. Respirationen. In: Suhr L, Winther B, editors. Krop og velvære - lærebog i sygepleje. 1 ed. København: Munksgaard Danmark; 2004. In press.

2.      Egerod I. Sprog. In: Lyngaa J, editor. Sygeplejefag. Refleksion og handling. 2 ed. København: Munksgaard Danmark; 2002. p. 169-200.

3.      Egerod I. Synergimodellens anvendelsesmuligheter. In: Gjengedal E, Jakobsen R, editors. Sykepleie. Praksis og utvikling. 1. 1 ed. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag; 2001. p. 249-60.

4.      Egerod I. Språkets betydning i klinisk sykepleie. In: Gjengedal E, Jakobsen R, editors. Sykepleie. Praksis og utvikling. 1. 1 ed. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag; 2001. p. 95-104.

5.      Egerod I. Synergimodellens anvendelsesmuligheder. In: Ramhøj P, Egerod I, Taleman J, editors. Klinisk sygepleje. Praksis og udvikling. 1 ed. København: Akademisk Forlag; 2000. p. 340-51.

6.      Egerod I. Sprogets betydning i klinisk sygepleje. In: Ramhøj P, Egerod I, Taleman J, editors. Klinisk sygepleje. Praksis og udvikling. 1 ed. København: Akademisk Forlag; 2000. p. 142-51.

7.      Egerod I, Poulsen I. Dokumentation. In: Egerod I, editor. Dokumentation og kvalitetsudvikling. 1 ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000. p. 70-91.

8.      Egerod I. Sprog. In: Lyngaa J, editor. Sygeplejefag - refleksion og handling. Bind I. 1 ed. København: Munksgaard; 1998. p. 282-313.

9.      Egerod I. En rigtig sygeplejerske. In: Hansen HP, editor. Omsorg, krop og død. En bog om sygepleje. København: Gyldendal; 1998. p. 103-17.

Fagbøger, redaktion, oversættelse eller sproglig bearbejdning

1.      Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation - en praksisk håndbog. 1 ed. Lund: Studentlitteratur; 2001. Egerod I, Lindhardt T, fagsproglig gennemgang. p. 1-205.

2.      Björkdahl A. Psyk-VIPS - at dokumentere psykiatrisk sygepleje ifølge VIPS-modellen. 1 ed. Lund: Studentforlaget; 2001. Egerod I, fagsproglig gennemgang. p. 1-202.

3.      Egerod I, editor. Dokumentation og kvalitetsudvikling. 1 ed. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000. p. 1-196.

4.       Ramhøj P, Egerod I, Taleman J, editors. Klinisk sygepleje. Praksis og udvikling. Bind I, II og III. 1 ed. København: Akademisk Forlag; 2000. p. 1-1296.

5.  Williams JT. Peter Plys og Filosofferne. 1 ed. København: Rhodos;1996.Egerod I, oversætter. p. 1-215.